PERSONA FISICAPERSONA GIURIDICAPERSONA FISICA Nome Cognome Indirizzo Città CAP Data di nascita (gg/mm/aaaa) Professione Stato civile Email Recapito telefonico Data rilascio patente (gg/mm/aaaa) Tipologia veicolo ---AUTOVETTURAAUTOCARROMOTOCICLOCICLOMOTORE Stato assicurativo ---GIA' ASSICURATOPRIMA ASSICURAZIONE Targa veicolo Marca Modello Allestimento Valore Antifurto ---ImmobilizerScatola NeraSatellitareNessuno Tipologia di guida ---Guida EspertaGuida Libera Età guidatore più giovane Anni di conseguimento patente guidatore più giovane Età patentato più giovane del nucleo familiare del conducente abituale Garanzie richieste RCACollisioneKaskoFURTO INCENDIOEVENTI NATURALIEVENTI SOCIOPOLITICI – ATTI DOLOSICRISTALLIASSISTENZA STRADALETUTELA LEGALEINFORTUNI AL CONDUCENTE Compagnia attuale Scadenza Premio attuale Frazionamento ---AnnualeSemestrale Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del d.lgs. 196 del 30 giugno 2003 PERSONA GIURIDICA Persona da contattare Ragione sociale Indirizzo Città CAP Codice fiscale e/o P.IVA Professione Stato civile Email Recapito telefonico Data rilascio patente (gg/mm/aaaa) Tipologia veicolo ---AUTOVETTURAAUTOCARROMOTOCICLOCICLOMOTORE Stato assicurativo ---GIA' ASSICURATOPRIMA ASSICURAZIONE Targa veicolo Marca Modello Allestimento Valore Km medi annui Antifurto ---ImmobilizerScatola NeraSatellitareNessuno Tipologia di guida ---Guida EspertaGuida Libera Età guidatore più giovane Anni di conseguimento patente guidatore più giovane Età patentato più giovane del nucleo familiare del conducente abituale Garanzie richieste RCACollisioneKaskoFURTO INCENDIOEVENTI NATURALIEVENTI SOCIOPOLITICI – ATTI DOLOSICRISTALLIASSISTENZA STRADALETUTELA LEGALEINFORTUNI AL CONDUCENTE Compagnia attuale Scadenza Premio attuale Frazionamento ---AnnualeSemestrale Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del d.lgs. 196 del 30 giugno 2003
